口腔扁平苔蘚（oral lichen planus，OLP）是一種常見的口腔黏膜慢性炎性疾病，患病率為0.1%～4%，長期糜爛的OLP有潛在惡變風(fēng)險，癌變率為0~12.5%不等，WHO將其列為癌前狀態(tài)的范疇。該病多發(fā)生于30~50歲的中年人，女性多于男性。OLP的病因和發(fā)病機制尚不明確，可能與免疫、內(nèi)分泌、感染、微循環(huán)障礙、遺傳、系統(tǒng)性疾病以及口腔局部刺激等因素有關(guān)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在OLP的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。OLP病因不明，病變多呈慢性遷延、反復(fù)波動的過程，目前尚無特效的治療方法。臨床上常用藥物為糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥物、免疫抑制及免疫調(diào)節(jié)劑等，但部分患者對這些藥物不敏感，療效欠佳。國內(nèi)外臨床工作者將激光應(yīng)用于OLP治療，其中CO2激光因其良好的療效得到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注?，F(xiàn)就CO2激光治療OLP的原理、療效及進(jìn)展等方面作一綜述。
一、CO2激光的定義及原理
1963年Kumar Patel發(fā)明了CO2激光，在現(xiàn)有的醫(yī)用激光光源中，CO2激光是應(yīng)用歷史最長的類型之一。CO2激光是強激光的一種，屬于分子氣體激光，波長為10 640 nm，可產(chǎn)生直徑為0.4~ 2.0 mm的光束，聚焦后形成的極小光斑溫度可達(dá)1 000 ℃，光斑處的高溫和壓強對組織有氣化和切割作用，可迅速封閉直徑<0.5 mm的微血管。CO2激光作用于病變時，大部分能量被水吸收，很少一部分進(jìn)入周圍組織；其輻射進(jìn)入不同部位軟組織空隙的深度相似，約0.2 mm；隨著輸出功率增大，激光的穿透深度也相應(yīng)增加：照射時間不變時，功率輸出每增加5 W，氣化的組織增加0.1 mm。因此，CO2激光最適合進(jìn)行精細(xì)、精確的切割。
二、CO2激光在臨床上的總體應(yīng)用概況
因CO2激光切割準(zhǔn)確、對正常組織損傷小、術(shù)后瘢痕不明顯、手術(shù)操縱簡單等優(yōu)勢，其在全身和口腔疾病治療中均有一定效果。在全身疾病方面，CO2激光已廣泛用于治療痤瘡、瘢痕等皮膚病及宮頸糜爛、尖銳濕疣、乳頭狀瘤、早期聲門癌等多種疾病。在口腔疾病方面，CO2激光可用于血管瘤、牙齦瘤、黏液腺囊腫等腫物的切除，拔牙術(shù)后出血的控制，以及白斑、OLP等口腔黏膜疾病的氣化燒灼及切除。
三、CO2激光在治療OLP中的應(yīng)用
1．CO2激光治療OLP的機制：
臨床上治療OLP時，主要運用CO2激光的熱效應(yīng)，瞬間釋放巨大的光熱能量，通過聚焦將焦點照射到病灶部位，氣化、碳化病變組織，封閉血管阻礙血液通行，使原病變組織脫落，并且可以控制感染。CO2激光器的輸出功率從數(shù)瓦至數(shù)千瓦不等，用于不同部位不同方式的手術(shù)激光的功率也不相同，用于治療OLP的功率也有所差異，目前臨床上常用的功率一般為5~ 15 W。
2．CO2激光治療OLP的具體應(yīng)用：
（1）治療難治性非糜爛型OLP ：
Mozafari等將50例在過去6個月至2年內(nèi)局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素效果不佳的OLP患者（非糜爛型，均經(jīng)病理診斷）納入試驗，將其分為兩組：對照組25例（局部皮質(zhì)類固醇治療）和試驗組25例（CO2激光治療），試驗組經(jīng)2%利多卡因局部麻醉后，病損區(qū)域照射波長10 600 nm、最大功率為2 W的CO2激光，病損距離光源1 cm，持續(xù)3 min，激光治療后使用鹽酸芐達(dá)明溶液漱口5 d。結(jié)果顯示對于用傳統(tǒng)療法治療效果不佳的OLP患者，CO2激光能顯著降低其疼痛程度和減小病損面積。謝文等將40例根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為非糜爛型OLP的患者納入試驗，患者均有治療史且效果不佳，將其分為兩組：對照組20例（常規(guī)手術(shù)刀配合電刀切除）和試驗組20例（CO2激光治療），兩組患者年齡、性別、疾病分組、治療史及發(fā)病部位等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，治療并隨訪1~ 2年。試驗組沿病灶部位行CO2激光治療，功率5.0~ 7.0 W，照射3~5 s，連續(xù)治療3次，每次間隔4~ 6周。結(jié)果顯示，治療組和試驗組治療效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但試驗組局部組織紅腫減輕，術(shù)后無明顯瘢痕形成，手術(shù)時間顯著縮短，出血量顯著減少，創(chuàng)面愈合速度顯著加快，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。
研究表明，CO2激光對常規(guī)激素類藥物效果不佳的非糜爛型OLP有效，能緩解疼痛、減少瘢痕、降低復(fù)發(fā)率。同時，CO2激光燒灼切除手術(shù)時間明顯縮短，出血量顯著減少，局部組織紅腫疼痛明顯減輕，創(chuàng)面愈合快且無明顯疤痕。
（2）治療糜爛型OLP：
曾有學(xué)者認(rèn)為CO2激光用于糜爛型OLP療效不佳，治療后可能會出現(xiàn)局部疼痛加重、創(chuàng)面充血、長期不愈等不良反應(yīng)。但近年研究表明，CO2激光治療糜爛型OLP可以獲得較好的療效。
Mücke等對171例糜爛型OLP患者進(jìn)行治療，其中103例接受傳統(tǒng)治療，68例接受CO2激光治療，經(jīng)2年隨訪，共有16例患者轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮癌，其中14例接受的是傳統(tǒng)治療，接受CO2激光治療的僅2例。該研究提出CO2激光治療糜爛型OLP可能會降低OLP的癌變率。Pakfetrat等也得出類似結(jié)論，他們對10例傳統(tǒng)療法效果欠佳的OLP患者的13處病灶（糜爛型）行CO2激光治療，在1、3個月后對疼痛、病損大小進(jìn)行評估，結(jié)果顯示均有顯著改善。這些研究提示，CO2激光可作為糜爛型OLP的替代治療方法，不僅能緩解疼痛等不適癥狀，還能降低糜爛型OLP的癌變概率。
（3）點陣CO2激光治療OLP：
CO2激光在多年臨床應(yīng)用中也在不斷創(chuàng)新和發(fā)展完善，點陣CO2激光較傳統(tǒng)CO2激光治療OLP的效果可能更好。韋名浪將116例經(jīng)臨床和病理確診為OLP的患者分為A組（60例，傳統(tǒng)CO2激光）和B組（56例，點陣CO2激光），激光治療儀的輸出功率均為5 W，探頭距病變2 cm，照射時間3 s；治療次數(shù)均為3次，每次間隔10周。每次治療后10 d內(nèi)用0.2%稀釋碘伏含漱。結(jié)果顯示，點陣CO2激光與傳統(tǒng)CO2激光的治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后局部組織反應(yīng)（腫痛感）和局部瘢痕均較傳統(tǒng)CO2激光顯著減輕，術(shù)后愈合時間和脫痂時間也顯著縮短。目前，點陣CO2激光廣泛應(yīng)用于面部淺表瘢痕、痤瘡等皮膚病的治療，在口腔中可應(yīng)用于齲齒、口腔淋巴管瘤的治療。應(yīng)用點陣CO2激光治療口腔黏膜病目前還較少，但有動物實驗表明，點陣激光光熱療法能刺激口腔黏膜成纖維細(xì)胞再生，促進(jìn)新的膠原蛋白和血管結(jié)構(gòu)生長，點陣CO2激光有望成為治療口腔軟組織疾病的新技術(shù)。
3．CO2激光與其他激光的比較：
除CO2激光外，還有其他多種激光用于治療OLP中也可獲得較佳療效，如Nd：YAG激光、Er：YAG激光、308 nm準(zhǔn)分子激光、低強度激光（low level laser therapy，LLLT）等，CO2激光與其他激光的優(yōu)缺點比較目前研究較少，尚無共識。Agha-Hosseini等對CO2激光與LLLT治療OLP的效果進(jìn)行比較，28例根據(jù)臨床和病理特征診斷為OLP的患者共56個病灶被分為兩組，一組CO2激光治療，另一組每天5次LLLT治療。結(jié)果顯示LLLT治療的有效率高，且疼痛和臨床反應(yīng)均較輕。有學(xué)者認(rèn)為，CO2激光的損傷深度較Nd：YAG激光小，治療時對深部正常組織的損傷比較輕。關(guān)于CO2激光與其他類型激光的比較，還有待進(jìn)一步探索。
OLP目前病因尚不明確，無癥狀的網(wǎng)紋狀病損可不予治療，但需定期檢查，觀察病情變化；對有癥狀的病損可選擇局部及全身治療，糖皮質(zhì)激素可以消除局部炎癥，抑制免疫反應(yīng)，目前已作為一線藥物用于OLP的治療。但激素或其他藥物治療均有一定的禁忌證，長期使用激素類藥物將帶來一系列不良反應(yīng)，且部分患者藥物治療效果也不明顯。當(dāng)患者有明顯的激素類藥品禁忌證或已經(jīng)使用激素效果欠佳時，可以考慮使用CO2激光治療。同時，激光療法還可以聯(lián)合藥物應(yīng)用，既能增強療效、減小用藥量，還可以減少患者對藥物的依賴性及不良反應(yīng)。多項試驗提示CO2激光治療OLP可明顯提高治愈率、減輕疼痛、瘢痕等不良反應(yīng)、降低復(fù)發(fā)率和癌變率。Mozaffari等納入7篇CO2治療OLP的英文文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，認(rèn)為CO2激光與對照組相比，在長期和短期隨訪中均有顯著效果。但目前尚缺乏高質(zhì)量的隨機對照試驗，現(xiàn)有結(jié)果可能存在較大偏倚，且CO2激光作為一種有創(chuàng)療法，臨床上在選擇時仍應(yīng)慎重。
一、CO2激光的定義及原理
1963年Kumar Patel發(fā)明了CO2激光，在現(xiàn)有的醫(yī)用激光光源中，CO2激光是應(yīng)用歷史最長的類型之一。CO2激光是強激光的一種，屬于分子氣體激光，波長為10 640 nm，可產(chǎn)生直徑為0.4~ 2.0 mm的光束，聚焦后形成的極小光斑溫度可達(dá)1 000 ℃，光斑處的高溫和壓強對組織有氣化和切割作用，可迅速封閉直徑<0.5 mm的微血管。CO2激光作用于病變時，大部分能量被水吸收，很少一部分進(jìn)入周圍組織；其輻射進(jìn)入不同部位軟組織空隙的深度相似，約0.2 mm；隨著輸出功率增大，激光的穿透深度也相應(yīng)增加：照射時間不變時，功率輸出每增加5 W，氣化的組織增加0.1 mm。因此，CO2激光最適合進(jìn)行精細(xì)、精確的切割。
二、CO2激光在臨床上的總體應(yīng)用概況
因CO2激光切割準(zhǔn)確、對正常組織損傷小、術(shù)后瘢痕不明顯、手術(shù)操縱簡單等優(yōu)勢，其在全身和口腔疾病治療中均有一定效果。在全身疾病方面，CO2激光已廣泛用于治療痤瘡、瘢痕等皮膚病及宮頸糜爛、尖銳濕疣、乳頭狀瘤、早期聲門癌等多種疾病。在口腔疾病方面，CO2激光可用于血管瘤、牙齦瘤、黏液腺囊腫等腫物的切除，拔牙術(shù)后出血的控制，以及白斑、OLP等口腔黏膜疾病的氣化燒灼及切除。
三、CO2激光在治療OLP中的應(yīng)用
1．CO2激光治療OLP的機制：
臨床上治療OLP時，主要運用CO2激光的熱效應(yīng)，瞬間釋放巨大的光熱能量，通過聚焦將焦點照射到病灶部位，氣化、碳化病變組織，封閉血管阻礙血液通行，使原病變組織脫落，并且可以控制感染。CO2激光器的輸出功率從數(shù)瓦至數(shù)千瓦不等，用于不同部位不同方式的手術(shù)激光的功率也不相同，用于治療OLP的功率也有所差異，目前臨床上常用的功率一般為5~ 15 W。
2．CO2激光治療OLP的具體應(yīng)用：
（1）治療難治性非糜爛型OLP ：
Mozafari等將50例在過去6個月至2年內(nèi)局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素效果不佳的OLP患者（非糜爛型，均經(jīng)病理診斷）納入試驗，將其分為兩組：對照組25例（局部皮質(zhì)類固醇治療）和試驗組25例（CO2激光治療），試驗組經(jīng)2%利多卡因局部麻醉后，病損區(qū)域照射波長10 600 nm、最大功率為2 W的CO2激光，病損距離光源1 cm，持續(xù)3 min，激光治療后使用鹽酸芐達(dá)明溶液漱口5 d。結(jié)果顯示對于用傳統(tǒng)療法治療效果不佳的OLP患者，CO2激光能顯著降低其疼痛程度和減小病損面積。謝文等將40例根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為非糜爛型OLP的患者納入試驗，患者均有治療史且效果不佳，將其分為兩組：對照組20例（常規(guī)手術(shù)刀配合電刀切除）和試驗組20例（CO2激光治療），兩組患者年齡、性別、疾病分組、治療史及發(fā)病部位等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，治療并隨訪1~ 2年。試驗組沿病灶部位行CO2激光治療，功率5.0~ 7.0 W，照射3~5 s，連續(xù)治療3次，每次間隔4~ 6周。結(jié)果顯示，治療組和試驗組治療效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但試驗組局部組織紅腫減輕，術(shù)后無明顯瘢痕形成，手術(shù)時間顯著縮短，出血量顯著減少，創(chuàng)面愈合速度顯著加快，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。
研究表明，CO2激光對常規(guī)激素類藥物效果不佳的非糜爛型OLP有效，能緩解疼痛、減少瘢痕、降低復(fù)發(fā)率。同時，CO2激光燒灼切除手術(shù)時間明顯縮短，出血量顯著減少，局部組織紅腫疼痛明顯減輕，創(chuàng)面愈合快且無明顯疤痕。
（2）治療糜爛型OLP：
曾有學(xué)者認(rèn)為CO2激光用于糜爛型OLP療效不佳，治療后可能會出現(xiàn)局部疼痛加重、創(chuàng)面充血、長期不愈等不良反應(yīng)。但近年研究表明，CO2激光治療糜爛型OLP可以獲得較好的療效。
Mücke等對171例糜爛型OLP患者進(jìn)行治療，其中103例接受傳統(tǒng)治療，68例接受CO2激光治療，經(jīng)2年隨訪，共有16例患者轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮癌，其中14例接受的是傳統(tǒng)治療，接受CO2激光治療的僅2例。該研究提出CO2激光治療糜爛型OLP可能會降低OLP的癌變率。Pakfetrat等也得出類似結(jié)論，他們對10例傳統(tǒng)療法效果欠佳的OLP患者的13處病灶（糜爛型）行CO2激光治療，在1、3個月后對疼痛、病損大小進(jìn)行評估，結(jié)果顯示均有顯著改善。這些研究提示，CO2激光可作為糜爛型OLP的替代治療方法，不僅能緩解疼痛等不適癥狀，還能降低糜爛型OLP的癌變概率。
（3）點陣CO2激光治療OLP：
CO2激光在多年臨床應(yīng)用中也在不斷創(chuàng)新和發(fā)展完善，點陣CO2激光較傳統(tǒng)CO2激光治療OLP的效果可能更好。韋名浪將116例經(jīng)臨床和病理確診為OLP的患者分為A組（60例，傳統(tǒng)CO2激光）和B組（56例，點陣CO2激光），激光治療儀的輸出功率均為5 W，探頭距病變2 cm，照射時間3 s；治療次數(shù)均為3次，每次間隔10周。每次治療后10 d內(nèi)用0.2%稀釋碘伏含漱。結(jié)果顯示，點陣CO2激光與傳統(tǒng)CO2激光的治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后局部組織反應(yīng)（腫痛感）和局部瘢痕均較傳統(tǒng)CO2激光顯著減輕，術(shù)后愈合時間和脫痂時間也顯著縮短。目前，點陣CO2激光廣泛應(yīng)用于面部淺表瘢痕、痤瘡等皮膚病的治療，在口腔中可應(yīng)用于齲齒、口腔淋巴管瘤的治療。應(yīng)用點陣CO2激光治療口腔黏膜病目前還較少，但有動物實驗表明，點陣激光光熱療法能刺激口腔黏膜成纖維細(xì)胞再生，促進(jìn)新的膠原蛋白和血管結(jié)構(gòu)生長，點陣CO2激光有望成為治療口腔軟組織疾病的新技術(shù)。
3．CO2激光與其他激光的比較：
除CO2激光外，還有其他多種激光用于治療OLP中也可獲得較佳療效，如Nd：YAG激光、Er：YAG激光、308 nm準(zhǔn)分子激光、低強度激光（low level laser therapy，LLLT）等，CO2激光與其他激光的優(yōu)缺點比較目前研究較少，尚無共識。Agha-Hosseini等對CO2激光與LLLT治療OLP的效果進(jìn)行比較，28例根據(jù)臨床和病理特征診斷為OLP的患者共56個病灶被分為兩組，一組CO2激光治療，另一組每天5次LLLT治療。結(jié)果顯示LLLT治療的有效率高，且疼痛和臨床反應(yīng)均較輕。有學(xué)者認(rèn)為，CO2激光的損傷深度較Nd：YAG激光小，治療時對深部正常組織的損傷比較輕。關(guān)于CO2激光與其他類型激光的比較，還有待進(jìn)一步探索。
OLP目前病因尚不明確，無癥狀的網(wǎng)紋狀病損可不予治療，但需定期檢查，觀察病情變化；對有癥狀的病損可選擇局部及全身治療，糖皮質(zhì)激素可以消除局部炎癥，抑制免疫反應(yīng)，目前已作為一線藥物用于OLP的治療。但激素或其他藥物治療均有一定的禁忌證，長期使用激素類藥物將帶來一系列不良反應(yīng)，且部分患者藥物治療效果也不明顯。當(dāng)患者有明顯的激素類藥品禁忌證或已經(jīng)使用激素效果欠佳時，可以考慮使用CO2激光治療。同時，激光療法還可以聯(lián)合藥物應(yīng)用，既能增強療效、減小用藥量，還可以減少患者對藥物的依賴性及不良反應(yīng)。多項試驗提示CO2激光治療OLP可明顯提高治愈率、減輕疼痛、瘢痕等不良反應(yīng)、降低復(fù)發(fā)率和癌變率。Mozaffari等納入7篇CO2治療OLP的英文文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，認(rèn)為CO2激光與對照組相比，在長期和短期隨訪中均有顯著效果。但目前尚缺乏高質(zhì)量的隨機對照試驗，現(xiàn)有結(jié)果可能存在較大偏倚，且CO2激光作為一種有創(chuàng)療法，臨床上在選擇時仍應(yīng)慎重。
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