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【摘要】  目的 探討微造瘺經皮腎穿刺輸尿管鏡鈥激光加吸附系統碎石取石術（mini-PCNL）的療效。方法 對102例患者接受mini-PCNL治療上尿路結石的臨床資料進行回顧性分析。結果 102例患者中100例成功施行一期碎石取石術，2例中轉開放手術，一期取凈結石95 例，5例有小殘石，隨訪4周后4例結石排凈，平均手術時間1 h，腎造瘺管留置平均時間7天，平均住院8天，未出現嚴重并發(fā)癥。結論 mini-PCNL具有損傷小、恢復快，鈥激光加吸附系統具有碎石快、顆粒小、清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療上尿路結石的理想方法。

     微創(chuàng)經皮腎穿刺碎石取石術（mini-PCNL）具有切口小、出血少、結石清除率高、恢復快等優(yōu)點，被認為是治療腎及輸尿管上段結石的理想方法。近年來醫(yī) 用鈥激光治療機及吸附系統的臨床應用，明顯縮短了手術時間，減少了結石的殘余率及并發(fā)癥的發(fā)生。我院自2008年8月?2009年8月共收治102例腎、 輸尿管上段結石患者，采用微創(chuàng)經皮腎穿刺輸尿管鏡下鈥激光加吸附系統碎石取石術，取得了良好的效果?，F報道如下。

　　1  資料和方法

　　1.1  臨床資料 

　　本組102例，男68例，女34例，年齡21～75歲，平均45歲。單純腎結石70例，腎結石并發(fā)同側輸尿管上段結 石5例，腎結石并發(fā)輸尿管中下段結石7例，單純輸尿管上段結石20例（本組資料不包括對側腎及輸尿管存在病變的6例）。結石直徑1.5～6.5 cm，平均3.0 cm。多發(fā)結石42例，鹿角形結石10例，陽性結石99例，陰性結石3例，81例并發(fā)中重度積水，6例患側有上尿路結石開放手術史，36例患者曾行體外沖 擊波碎石術（ESWL）治療，結石未排出，3例在外院行輸尿管上段結石氣壓彈道碎石術，結石上移進入腎臟，手術失敗?；颊咝g前要求練習俯臥位，以減輕術中 疲勞感及呼吸壓迫感。

　　1.2 手術方法 

　　采用連續(xù)硬膜外麻醉，先取膀胱截石位，患側經尿道輸尿管鏡檢，對合并中下段輸尿管結石患者應用鈥激光碎石，將結石取 出。留置F5輸尿管導管，保留導尿，并將輸尿管導管固定于導尿管，接引流袋，打開引流袋排水開關?；颊吒母┡P位，B超引導下腎穿刺，根據結石情況，在11 肋間或12肋下腋后線與肩胛下角線之間選擇穿刺點，將18G穿刺針向中下腎盞穿刺，同時應用注射器自輸尿管導管注入生理鹽水，拔除腎穿刺針針芯，見液體流 出，確認穿刺針進入腎集合系統，置入0.035斑馬導絲，緊貼穿刺針鞘切開一長約0.5 cm小切口，退出穿刺針鞘，依次采用F8、F10、F12、F14、F16、F18筋膜擴張器擴張人工通道,留置F18Peel-away鞘，將 Wolf,F8/9.8輸尿管鏡置入F18吸附系統吸附桿，鈥激光光纖置入輸尿管鏡，應用自制水封帽固定光纖。置入腎集合系統觀察結石情況。應用鈥激光碎 石機擊碎結石，同時開啟吸附系統，碎石通過吸附桿進入收集瓶。術畢留置雙J管及腎造瘺管，退出Peel-away鞘，將造瘺管固定于皮膚。

　　2 結 果

    102例患者中，100例采用微創(chuàng)經皮腎穿刺鈥激光及吸附系統碎石取石術，手術時間0.5～1.5 h，平均1.0 h，術中均無嚴重出血。2例穿刺未成功而中轉開入手術。95例一次性碎石取凈結石，5例有數粒1～5 mm結石殘留于腎盞，隨訪4周后4例結石排凈。腎造瘺管留置時間平均7天，平均住院8天，雙“J”管留置2周，未出現嚴重并發(fā)癥。

　　3 討 論

    mini-PCNL技術尤其適用于以下情況的復雜性上尿路結石患者［1］：①腎結石橫徑大于2.5 cm并有腎積水者；②多發(fā)性腎結石、鹿角狀腎結石、ESWL失敗特別是下盞結石難于排出者；③輸尿管結石橫徑大于1.0 cm，并有嚴重腎積水者；④輸尿管結石并同側腎結石、腎積水者；⑤輸尿管上段結石橫徑小于1.0 cm，但經多次ESWL無效者；⑥定位困難的X線陰性結石，多次開放手術后的腎結石，對馬蹄腎、移植腎結石等也有明顯優(yōu)勢。

　　3.1  mini-PCNL的優(yōu)越性 

　　隨著mini-PCNL技術的不斷改進與成熟，其已成為治療腎、輸尿管上段結石的首選方法之一。mini- PCNL［2］采用經皮腎微造瘺的方法，以F14-F18擴張鞘擴張通道，用F8/9.8輸尿管鏡代替腎鏡。具有以下優(yōu)點：①對患者創(chuàng)傷小，對腎單位損傷 小，減少了術中、術后出血的可能性；②用輸尿管鏡代替腎鏡，可以達到腎盂及大部分腎盞，腎鏡無法到達的部位輸尿管鏡也可進入并進行碎石，配合鈥激光可以切 開狹小的盞頸，增加了碎石的徹底性；③輸尿管鏡能進入輸尿管內，可同時處理或獨立處理輸尿管上段結石。

　　3.2 手術碎石過程中配合吸附系統的優(yōu)勢 

　?、傥较到y可將較小的結石清除，縮短手術時間，減少術中出血。②可使操作過程中視野更加清晰，減少了誤損傷。③通過 吸引力可減低腎內壓力，減少外滲，降低腎內感染機會，減輕水吸收所致的循環(huán)容量負荷加重。④對于腎積水明顯的病例，可減輕積水，結石移動度小，尋找結石更 加容易，減少結石殘留機會。⑤循環(huán)水可降低碎石過程中的熱損傷。

　　3.3 鈥激光的特點 

　　鈥激光是一種脈沖激光，水對激光能量的吸收好，對周圍組織的損傷小。其可通過軟光纖傳遞，通過內鏡到達人體內的病變 部位進行治療。鈥激光不但能切割氣化而且有凝固止血的功能。由于其具有以上良好的特點，被泌尿外科廣泛用于治療泌尿系結石、膀胱淺表性腫瘤、前列腺增生、 輸尿管狹窄、尿道狹窄［3-5］。鈥激光碎石時的光纖末端與結石表面的水汽化形成空泡，脈沖持續(xù)時間0.25 ms,瞬間功能達10 kW，可安全有效地粉碎各種成分結石，且粉碎后的結石排盡率高［5］。

　　3.4 對輸尿管上段結石的優(yōu)越性 

　　輸尿管上段結石由于長期慢性刺激可導致局部增生，產生炎癥、息肉及 肉芽組織。如果使用輸尿管鏡鈥激光碎石，存在結石和碎石反流回腎臟的可能［6］。而mini-PCNL在克服以上治療缺點的同時，對息肉及肉芽組織進行處 理，對臨床上難以處理的嵌頓輸尿管上段結石尤其并發(fā)腎結石者具有獨到的優(yōu)勢。吸附系統吸附桿較長，對于處理較低位的輸尿管上段結石更加容易，碎石同時將結 石吸凈，結石不向輸尿管末段方向移位及無反流回腎臟可能。