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　　3 討 論

　　ESWL作為尿路結(jié)石的常規(guī)治療方式已經(jīng)得到國(guó)際公認(rèn)，是目前治療輸尿管結(jié)石的一種非手術(shù)、微創(chuàng)和侵襲性最小的方法[2]。因ESWL操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用經(jīng)濟(jì),仍有不少患者或醫(yī)療單位作為治療上尿路結(jié)石的首選方法,但對(duì)于較大的腎結(jié)石,單作ESWL 治療容易發(fā)生輸尿管石街,造成上尿路梗阻及腎功能損害。我們認(rèn)為,輸尿管石街的處理原則和目標(biāo)是: ①盡快解除梗阻,保護(hù)腎臟功能; ②盡可能去除結(jié)石。

　　氣壓彈道碎石采用機(jī)械能,不產(chǎn)熱,無(wú)熱損傷,對(duì)黏膜損傷輕微,但遇硬度太大結(jié)石，難以粉碎，術(shù)中粉碎時(shí)間延長(zhǎng)，在碎石過(guò)程中可能發(fā)生結(jié)石的遷移[3]，在治療中下段輸尿管結(jié)石時(shí)，容易使結(jié)石回沖至上段輸尿管或腎內(nèi)，使手術(shù)失去目標(biāo)，且其僅能在硬性輸尿管鏡下進(jìn)行，所以對(duì)上段輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石幾乎無(wú)能為力。鈥激光可以通過(guò)膀胱鏡、輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡直接碎石，不會(huì)造成組織損傷。鈥激光的光纖很細(xì),碎石時(shí)形成的顆粒小,碎石過(guò)程中結(jié)石很少跑動(dòng)，回沖率非常低，一般不易引起結(jié)石移位[4];而且鈥激光光纖是可彎曲的，不僅可以通過(guò)硬性輸尿管鏡導(dǎo)入，還可以通過(guò)軟性輸尿管鏡導(dǎo)入進(jìn)行碎石。所以，它對(duì)任何部位的輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石均可進(jìn)行有效治療。

　　鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的鈥元素而產(chǎn)生的脈沖式激光，所產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對(duì)周圍組織的損傷。同時(shí)鈥激光在人體軟組織的穿透深度僅為0.4mm，碎石同時(shí)可處理輸尿管狹窄、息肉。所以只要是在直視下碎石，一般不會(huì)發(fā)生輸尿管穿孔，輸尿管黏膜損傷輕微，術(shù)后不會(huì)因?yàn)榘毯坌纬啥鴮?dǎo)致輸尿管狹窄。

　　鈥激光處理輸尿管石街應(yīng)注意幾點(diǎn)問(wèn)題：①順利插入輸尿管鏡至石街部位是成功的關(guān)鍵，遇到輸尿管狹窄合并息肉者，切勿強(qiáng)行進(jìn)鏡以免引起輸尿管穿孔，通過(guò)切割或汽化,輸尿管鏡一般均能成功進(jìn)入。②碎石過(guò)程中保持視野清楚，直視下從結(jié)石邊緣逐漸碎石，所擊碎形成的碎石顆粒往往小于2mm,甚至呈粉末狀,有利于術(shù)后結(jié)石迅速排空。③在碎石過(guò)程中判斷已接近石街上端時(shí),應(yīng)將鈥激光功率調(diào)低，應(yīng)用低能量、低頻率(0.5～1.0J/5～10Hz)。④盡量保持患者頭高腳低位，減慢碎石過(guò)程中沖洗液的流速,必要時(shí)停止沖洗,利用腎輸尿管積水的壓力保持視野的清晰來(lái)碎石,從而盡量降低結(jié)石移入腎內(nèi)的發(fā)生率。⑤碎石過(guò)程中光纖只要距離輸尿管壁1mm以上，一般不會(huì)引起穿孔。⑥采用常規(guī)留置雙J 管內(nèi)引流，促進(jìn)小的結(jié)石排出，確保腎臟引流，支撐輸尿管，避免狹窄。

　　有研究顯示行輸尿管鏡檢查術(shù)時(shí)，輸尿管上皮撕裂損傷為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為9%～11%，如設(shè)備故障導(dǎo)致輸尿管鏡嵌頓則可導(dǎo)致泌尿系出血，手術(shù)失敗而出現(xiàn)輸尿管穿孔、狹窄的機(jī)率<1%[5]。有專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，只要操作得當(dāng)即不會(huì)對(duì)輸尿管黏膜造成嚴(yán)重?fù)p傷。雖然鈥激光治療的醫(yī)療費(fèi)用較高，但其操作安全方便,患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，避免開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷;可粉碎各種成分和密度的結(jié)石, 處理輸尿管中下段結(jié)石及長(zhǎng)期滯留的黏膜包裹性結(jié)石尤其石街效果確切, 是PL不可比擬的[6]。因此，LL是治療ESWL 術(shù)后輸尿管石街的首選方法。