飛秒激光的誕生是角膜切割與塑形技術(shù)的一次飛躍，飛秒激光技術(shù)在眼科角膜屈光領(lǐng)域的應(yīng)用已得到普遍認(rèn)可。多數(shù)的飛秒激光儀（如Inlralase）與板層角膜刀一樣，需要先用壓平鏡將角膜壓平以創(chuàng)造一個(gè)平面，其光爆破只能形成一個(gè)理想的角膜瓣，因此無(wú)法制作出理想的透鏡，而角膜的塑形仍需通過(guò)準(zhǔn)分子激光掃描角膜基質(zhì)進(jìn)行切削。
VisuMax飛秒激光器作為新一代飛秒激光儀，采用的是弧形角膜壓平模式，可以實(shí)現(xiàn)僅使用飛秒激光一種激光就可以同時(shí)完成微小切口的角膜瓣制作與屈光矯正兩個(gè)過(guò)程，即全飛秒激光屈光手術(shù)，將角膜屈光手術(shù)帶到一個(gè)嶄新的高度。
全飛秒激光角膜屈光手術(shù)，即飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)(refractivelenticuleextraction，ReLEx)是用飛秒激光制作一個(gè)角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡并取出，從而改變眼屈光狀態(tài)的術(shù)式。
根據(jù)是否掀開(kāi)角膜前基質(zhì)層，ReLEx可分為飛秒激光透鏡切除術(shù)(femtosecondlenticuleextraction，F(xiàn)LEx)和飛秒激光微小切口角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)(smallincisionlenticuleextraction，SMILE)兩種術(shù)式。尤其是SMILE術(shù)式，由于其切口小、“無(wú)瓣”、角膜生物力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到越來(lái)越多的關(guān)注，但是全飛秒激光角膜屈光手術(shù)與其他任何一種角膜屈光手術(shù)一樣，既有其臨床優(yōu)勢(shì)，又有其局限性，應(yīng)正確看待全飛秒激光角膜屈光手術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)與局限。
1全飛秒激光角膜屈光手術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)
全飛秒激光角膜屈光手術(shù)使用一種飛秒激光可同時(shí)完成角膜瓣的制作與屈光矯正兩個(gè)過(guò)程，因此，與主流的準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(Iaserassistedin-situkeratomileusis，LASIK)相比，尤其是SMILE術(shù)式，在術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性、屈光度穩(wěn)定性、干眼等并發(fā)癥方面具有無(wú)可爭(zhēng)辯的優(yōu)勢(shì)。
1.1角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性
全飛秒激光角膜屈光手術(shù)，尤其是SMILE術(shù)式，不同于其他的手術(shù)方式，無(wú)需制作角膜瓣，而是在基質(zhì)內(nèi)透鏡制作完成后再制作一個(gè)2-4mm周切口的角膜帽，然后用顯微鑷將已分離的角膜鏡片組織取出。手術(shù)中，其切割模式盡可能少地切斷角膜基質(zhì)的膠原纖維，對(duì)于剩余角膜組織的生物力學(xué)影響更小，組織之間的貼合更緊密，組織間的黏附力更強(qiáng)，最大程度地保留了角膜的正常組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)，具有更完整的生物力學(xué)特性。
1.2屈光度穩(wěn)定性好
研究表明，全飛秒激光角膜屈光手術(shù)可有效矯治屈光不正，具有較好的可預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性，并且手術(shù)后殘余的散光極小，全飛秒激光角膜屈光手術(shù)切割的整個(gè)過(guò)程是在角膜基質(zhì)內(nèi)進(jìn)行，基質(zhì)表面沒(méi)有暴露，如手術(shù)順利可以避免角膜基質(zhì)表面的脫水或吸水，切割過(guò)程不受環(huán)境因素的影響，加之切割較精確，這是促使患者術(shù)后屈光度穩(wěn)定和滿(mǎn)意度較高的主要因素。
另外，Visumax飛秒激光系統(tǒng)采用非常小的和非壓平式的負(fù)壓吸引模式，同時(shí)給予相應(yīng)的組合透鏡來(lái)矯正患者的屈光不正，使患者在術(shù)中能透過(guò)錐鏡看清指示燈，從而有效減少因眼球轉(zhuǎn)動(dòng)帶來(lái)的散光及偏心切削，減少高階像差的產(chǎn)生，提高患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量，也大大提高了患者術(shù)中及術(shù)后的舒適度。
1.3手術(shù)并發(fā)癥少
全飛秒激光角膜屈光手術(shù)，尤其是SMILE術(shù)式，因無(wú)需制作角膜瓣，可避免角膜瓣制作相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥，如角瓣膜游離和碎瓣等，也使術(shù)后角膜瓣移位和皺褶等并發(fā)癥得以避免。
1.4術(shù)后干眼癥狀較輕
SMILE術(shù)式無(wú)需制作角膜瓣，僅在角膜上方制作一個(gè)小跨度的切口，設(shè)定小切口位于上方12：00位，切口弧度為50°，從上方進(jìn)入角膜中央的神經(jīng)在小切口處被切斷，而鼻側(cè)、顳側(cè)和下方的神經(jīng)纖維均得以保留。角膜上方是神經(jīng)纖維分布最少的部位，因此術(shù)后中央?yún)^(qū)角膜知覺(jué)下降不明顯，并且恢復(fù)較快。
Lubatschowski等報(bào)道，SMILE術(shù)后干眼的發(fā)生率明顯低于FLEx術(shù)式，這可能是與SMILE術(shù)中切斷的角膜神經(jīng)較少，術(shù)后角膜知覺(jué)減退不明顯，神經(jīng)反射功能較少受到損害有關(guān)。對(duì)眼表上皮的機(jī)械性損傷較小，減輕了術(shù)后炎癥反應(yīng)及切口愈合反應(yīng)，增強(qiáng)了淚液中黏蛋白層對(duì)眼表上皮的黏附功能，有利于減少淚膜穩(wěn)定性的下降。另外，該術(shù)式對(duì)角膜知覺(jué)的影響較小，對(duì)瞬目的影響減少也是原因之一。
1.5角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡植入術(shù)
準(zhǔn)分子激光矯治遠(yuǎn)視主要是切削角膜的中周部，角膜的塑形是被動(dòng)性前突，屈光度的矯正有一定的限制，術(shù)后角膜的屈光力一般不能高于47D。如果術(shù)后角膜屈光力過(guò)高，患者的視覺(jué)質(zhì)量將會(huì)明顯下降，因此，對(duì)遠(yuǎn)視患者屈光度的矯治有一定限制，尤其是高度遠(yuǎn)視的手術(shù)效果不理想。
全飛秒激光技術(shù)的出現(xiàn)使角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡植入術(shù)成為可能。該技術(shù)主要是利用全飛秒激光技術(shù)，通過(guò)SMILE程序在遠(yuǎn)視眼角膜基質(zhì)預(yù)先制作一個(gè)囊袋，再通過(guò)FLEx程序在近視眼中制作一個(gè)合適的角膜基質(zhì)透鏡，然后，將取出的角膜基質(zhì)透鏡植入遠(yuǎn)視眼預(yù)先制作的囊袋中。該技術(shù)由于是在角膜基質(zhì)內(nèi)植入角膜基質(zhì)透鏡，相當(dāng)于在角膜基質(zhì)內(nèi)植入一個(gè)角膜接觸鏡，對(duì)遠(yuǎn)視患者的屈光度矯治屬于主動(dòng)成型，因此手術(shù)效果好，最高可矯正9.5D的遠(yuǎn)視。
另外，角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡植入術(shù)由于植入的角膜基質(zhì)透鏡位于囊袋中，既不接觸淚液，又不接觸房水，發(fā)生角膜排斥反應(yīng)的可能性較小，其技術(shù)發(fā)展的空間較大。
2全飛秒激光角膜屈光手術(shù)的局限性
2.1角膜基質(zhì)透鏡的個(gè)性化制作有一定困難
全飛秒激光角膜屈光手術(shù)，無(wú)論是FLEx，還是SMILE，在角膜基質(zhì)透鏡的制作過(guò)程中，目前還無(wú)法實(shí)現(xiàn)波前像差引導(dǎo)或角膜地形圖引導(dǎo)等個(gè)性化的制作。臨床上，有些患者的角膜不規(guī)則散光明顯，適合波前像差引導(dǎo)或角膜地形圖引導(dǎo)等個(gè)性化手術(shù)，但是全飛秒激光角膜屈光手術(shù)無(wú)法進(jìn)行個(gè)性化手術(shù)。
如果選擇全飛秒激光角膜屈光手術(shù)，其手術(shù)效果就不如飛秒激光制瓣的波前像差引導(dǎo)或角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK，這在一定程度上限制了全飛秒激光角膜屈光手術(shù)的應(yīng)用。因此，全飛秒激光角膜屈光手術(shù)在技術(shù)上還有一定的發(fā)展空間。
2.2SMILE術(shù)后的再次手術(shù)
任何角膜屈光手術(shù)都是對(duì)屈光不正患者現(xiàn)有屈光度的矯治，而無(wú)法阻止近視的發(fā)展。SMILE同其他角膜屈光手術(shù)一樣，也面臨著手術(shù)后的再次手術(shù)問(wèn)題，這主要包括屈光回退和近視再發(fā)展兩個(gè)方面。如果發(fā)生屈光回退或近視再發(fā)展，LASIK患者多需進(jìn)行二次手術(shù)加強(qiáng)矯治，而SMILE目前還無(wú)法實(shí)現(xiàn)二次角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡的制作，只能轉(zhuǎn)向表層手術(shù)和LASIK，患者多難以接受，這在一定程度上影響了SMILE的發(fā)展。
2.3手術(shù)并發(fā)癥的處理比較困難
全飛秒激光角膜屈光手術(shù)一般不會(huì)發(fā)生影響視力的嚴(yán)重術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，但是對(duì)于初學(xué)者和并發(fā)癥處理能力較差的手術(shù)醫(yī)師，一旦術(shù)中發(fā)生角膜基質(zhì)透鏡破碎，如果處理不當(dāng)，則可能導(dǎo)致角膜層間混濁或不規(guī)則散光，二期處理非常困難。因此，一定要積累更多經(jīng)驗(yàn)后再開(kāi)展全飛秒激光角膜屈光手術(shù)，尤其是SMILE術(shù)式，不可操之過(guò)急。
3嚴(yán)格控制SMILE的手術(shù)適應(yīng)證
全飛秒激光角膜屈光手術(shù)，尤其是SMILE術(shù)式，由于對(duì)手術(shù)技巧要求較高，二次手術(shù)也面臨一定的問(wèn)題，因此應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證。
3.1病史的控制
無(wú)超高度近視家族史，患者本人也不是超高度近視，且近2年近視度數(shù)穩(wěn)定的成年近視患者，近視再發(fā)展的可能性較小。
3.2年齡和屈光度的控制
年齡偏小和屈光度數(shù)較高的近視患者由于近視再發(fā)展的可能性較大，鑒于二次手術(shù)有一定的問(wèn)題，因此不建議年齡偏小和屈光度數(shù)較高的近視患者首選SMILE術(shù)式。
3.3角膜自身?xiàng)l件的控制
角膜混濁是SMILE術(shù)中角膜基質(zhì)透鏡制作和取出的主要影響因素之一，如果中央角膜混濁明顯，一定要避免再進(jìn)行SMILE。角膜不規(guī)則散光明顯的近視患者，由于角膜基質(zhì)透鏡的個(gè)性化制作有一定困難，建議首選飛秒激光制瓣的波前像差引導(dǎo)或角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK。另外，角膜過(guò)薄的近視患者，由于全飛秒激光角膜屈光手術(shù)切削的角膜厚度較LASIK大，也不建議首選SMILE術(shù)式。
總之，全飛秒激光角膜屈光手術(shù)作為一種全新的手術(shù)方式不僅有良好的安全性、有效性、可預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性，其更大的優(yōu)點(diǎn)還在于角膜前部結(jié)構(gòu)基本保持完好，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)化，尤其是SMILE術(shù)式，由于其切口小、“無(wú)瓣”、無(wú)角膜瓣相關(guān)的近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥和角膜生物力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到越來(lái)越多的關(guān)注，但是全飛秒激光角膜屈光手術(shù)與其他任何一種角膜屈光手術(shù)一樣，既有其臨床優(yōu)勢(shì)，又有其局限性，應(yīng)正確看待全飛秒激光角膜屈光手術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)與局限。
只有嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證的選擇，才能使全飛秒激光角膜屈光手術(shù)得到健康發(fā)展。
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