在不到十年時間里，醫(yī)生對飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)的態(tài)度已經(jīng)從熱切期待走到了謹(jǐn)慎考慮。目前，在開發(fā)者們正在解決障礙的同時，激光的解決方案的需求也在增長。
早在飛秒激光獲得FDA準(zhǔn)許用于白內(nèi)障手術(shù)的2010年很久之前，這項技術(shù)因為能提高眼科外科手術(shù)的治療水平，所以此前一直受到熱切的期待。然而在近期，眼科學(xué)家卻開始討論飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)的值不值得做。
Richard L. Lindstrom這位五年前在我采訪他的時候還是一名狂熱的飛秒激光輔助性白內(nèi)障手術(shù)（FLACS）支持者，當(dāng)聽到他說在他的Minnesota Eye Consultants眼科診所有九名白內(nèi)障外科醫(yī)生在使用了LenSx（圖一）和LensAR激光系統(tǒng)兩年后停止了飛秒激光輔助性白內(nèi)障手術(shù)服務(wù)的時候是有些驚訝的。“我們評估了我們的手術(shù)成果，卻找不到任何可衡量的利益”，他解釋道。“我們覺得如果我們的病人要為某樣?xùn)|西支付額外費用，我們希望那個東西是類似散光眼或老花眼矯正人工晶體植入術(shù)的有附加值的東西。”（保險不涵蓋手術(shù)，所以像激光矯正手術(shù)這些的需要病人自己掏錢，花費一般為1500到3000美元/眼。）
圖1.愛爾康LenSx激光器在世界上比任何其他飛秒激光器更多地應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)，2017年LenSx激光器進行的手術(shù)達(dá)到了一百萬例; 系統(tǒng)自動化白內(nèi)障手術(shù)并提供高清晰度OCT（光學(xué)相干斷層掃描）成像進行指導(dǎo)。 （圖片由Alcon提供）
這一觀點是相當(dāng)普遍的：美國白內(nèi)障和屈光手術(shù)協(xié)會（ASCRS）發(fā)布的2016年調(diào)查報告中有43％懷疑FLACS（飛秒激光輔助性白內(nèi)障手術(shù)）的臨床益處。 不管怎樣，Lindstrom和他的同事現(xiàn)在正在尋找“潛在利益相同情況下更便宜和更佳的的方案”，目前他們正在嘗試使用手持飛秒激光設(shè)備來達(dá)到這一目的。他們目前使用的手持工具為Mynosys的Zepto和IanTech的miLoop。（見圖2.）
圖二：像圖中的IanTech的 miLoop手持設(shè)備真的有能跟FLACS系統(tǒng)一樣的潛力嗎？
等等，一個手動激光器有可以跟一個復(fù)雜自動化的激光系統(tǒng)相提并論的潛能？這是怎么回事？
是否采用激光的區(qū)別
現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)產(chǎn)生角膜切口并打開眼睛晶狀體囊（在稱為撕囊術(shù)的過程中進行），以進行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（簡稱“超聲乳化”），在這個過程中插入超聲波裝置以分離混濁的天然晶狀體，然后將破碎的白內(nèi)障抽出。 然后外科醫(yī)生插入人造眼內(nèi)鏡（IOL），使患者在其余的生命中不必再依靠厚厚的眼鏡。
沒有激光的輔助，手術(shù)將需要用到手術(shù)刀和手持工具，更不必說相當(dāng)嫻熟的技術(shù)和一雙穩(wěn)重的手。近紅外激光系統(tǒng)最新的真正具有完美再現(xiàn)性的機器人，其完美再現(xiàn)性體現(xiàn)在能穿透眼睛前部然后再成像系統(tǒng)的指引下，精確地勾畫解剖結(jié)構(gòu)，然后切割眼角膜中的切口，再進行撕囊術(shù)和超聲乳化。但是要把激光系統(tǒng)的技術(shù)和速度提升到像Lindstrom那樣已經(jīng)有幾十年的手術(shù)經(jīng)驗的頂尖外科手術(shù)醫(yī)生的水平是非常困難的，就連最復(fù)雜的系統(tǒng)也難以做到。
“作為外科醫(yī)生，采用那些能克服人類自身局限的技術(shù)能夠讓我們?yōu)榛颊咛峁┳詈玫姆?wù)，”外科醫(yī)生John A. Hovanesian說道。但像Lindstrom這樣在白內(nèi)障手術(shù)上技術(shù)上幾乎沒有局限的醫(yī)生，卻是FLACS早期的采用者。
事實上一臺FLACS系統(tǒng)大約五十萬美元的價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過那些從業(yè)不久技術(shù)不夠熟練的醫(yī)生的承受范圍（59%的ASCRS受訪者認(rèn)為FLACS實在太貴），再加上FLACS的技術(shù)“沒有提升的空間”，FLACS不受待見的原因就明顯了。尤其是當(dāng)一些大型研究支持“無可衡量的利益”的結(jié)論時更是如此（許多研究認(rèn)為FLACS設(shè)計不佳，因此可能會產(chǎn)生不良結(jié)果）。
換句話說，那些最有可能從FLACS中受益的醫(yī)生們卻是最不可能嘗試這個系統(tǒng)并聽到他們領(lǐng)域里的領(lǐng)軍人物們說“這玩意不值得去買”的人。紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的眼科主治醫(yī)師Eric Donnenfeld在一年前表示說雖然FLACS也許不能給技術(shù)頂尖的醫(yī)生們提供任何優(yōu)勢，但是它肯定能給一般的醫(yī)生帶來提升，并最終讓更多醫(yī)生在進行屈光性白內(nèi)障手術(shù)是做得更好。而今天，Eric比以往更加堅定他的想法和他當(dāng)年的言論。
出路
那么，如何走出這個困境呢？多倫多大學(xué)的眼科教授Rosa Braga-Mele表示，目前需要的是更小、更便宜，并且能比現(xiàn)有選項提供更高效率的儀器。
激光手術(shù)儀器開發(fā)者們在傾聽著來自外界的聲音，盡管他們其中有一些并不能公開發(fā)表他們的看法，但是他們似乎有計劃要研發(fā)更小更便宜更高效的激光儀器了。在競爭激烈的FLACS市場中，最大的供應(yīng)商愛爾康研發(fā)部的項目負(fù)責(zé)人Srass并不能向外界描述他們的詳細(xì)目標(biāo)，但Srass確實說過他們會與使用者保持密切聯(lián)系，并且公司的研發(fā)團隊將把外科醫(yī)生們提供的意見視為重要的問題來解決。他還解釋說，愛爾康考慮了一些事情，包括公司的核心技術(shù)超聲乳化，而且作為FLACS系統(tǒng)的頂級提供商，也將飛秒列為優(yōu)先事項。他還指出技術(shù)的進步是可以預(yù)見的，特別是對于一個剛誕生幾年的應(yīng)用。Srass說：“解決問題的方式不是要脫離技術(shù)，而是將其提高到一個新的水平。”
持續(xù)發(fā)展技術(shù)以適應(yīng)需求
想要知道目前技術(shù)發(fā)展的方向只需看一眼瑞士Ziemer LDV達(dá)芬奇眼科飛秒激光Z8儀器，這個儀器比其他同類的都要?。▓D3），而且還是可移動的，這已經(jīng)符合了上面Braga-Mele教授提出的三個標(biāo)準(zhǔn)中的兩個。其實FLACS系統(tǒng)有幾個部分組成的，最初設(shè)計也不是為了在手術(shù)室這樣無菌的環(huán)境中使用，結(jié)果就是患者得連續(xù)進入幾個不同的房間才能完成手術(shù)，這樣一來就肯定造成低效以及提高了手術(shù)的風(fēng)險。Braga-Mele教授期待在未來兩年到五年里這項技術(shù)能夠發(fā)生重大改變。
圖3.與其他FLACS平臺諸如博士倫的Victus，愛爾康的LenSx，LensAR的LensAR和眼力健的Catalys相比，Ziemer的LDV Z8是體積最小的，這旨在實現(xiàn)便攜性，這一特性使FLACS系統(tǒng)更適合手術(shù)工作流程。 （圖片由Ziemer提供）
美國醫(yī)務(wù)部的Frank Goes根據(jù)目前的數(shù)據(jù)推斷，預(yù)計在僅僅五年后，全球的老齡人口中每年將有5000萬人需要白內(nèi)障治療，這將需要125000名外科醫(yī)生來達(dá)到需求，并且10年后這個數(shù)字還將翻一倍。“面對如此龐大的數(shù)字，必須要靠機器人以及機器人技術(shù)員來代替才行，”Goes在他的文章中寫道。“白內(nèi)障手術(shù)只是最近才開始變得比以往更自動化而已，飛秒激光從2013年開始就已經(jīng)代替手術(shù)中的部分工作了。需要飛秒激光輔助性白內(nèi)障手術(shù)的人群將繼續(xù)增長，而且最近推出的納米激光光化碎片將負(fù)責(zé)手術(shù)中另一個重要的部分。”
FLACS儀器設(shè)開發(fā)員非常明白人口老齡化帶來的機遇，并著重于發(fā)展解決問題和需求的能力。 他們在未來幾個月甚至幾年內(nèi)將要發(fā)布的消息將進一步闡明FLACS技術(shù)在這個快速增長的領(lǐng)域中的作用。
翻譯/Nick
Source: BioOptics World
link: http://www.bioopticsworld.com/articles/print/volume-10/issue-10/ophthalmology-femtosecond-lasers-clarity-on-the-laser-cataract-conundrum.html
早在飛秒激光獲得FDA準(zhǔn)許用于白內(nèi)障手術(shù)的2010年很久之前，這項技術(shù)因為能提高眼科外科手術(shù)的治療水平，所以此前一直受到熱切的期待。然而在近期，眼科學(xué)家卻開始討論飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)的值不值得做。
Richard L. Lindstrom這位五年前在我采訪他的時候還是一名狂熱的飛秒激光輔助性白內(nèi)障手術(shù)（FLACS）支持者，當(dāng)聽到他說在他的Minnesota Eye Consultants眼科診所有九名白內(nèi)障外科醫(yī)生在使用了LenSx（圖一）和LensAR激光系統(tǒng)兩年后停止了飛秒激光輔助性白內(nèi)障手術(shù)服務(wù)的時候是有些驚訝的。“我們評估了我們的手術(shù)成果，卻找不到任何可衡量的利益”，他解釋道。“我們覺得如果我們的病人要為某樣?xùn)|西支付額外費用，我們希望那個東西是類似散光眼或老花眼矯正人工晶體植入術(shù)的有附加值的東西。”（保險不涵蓋手術(shù)，所以像激光矯正手術(shù)這些的需要病人自己掏錢，花費一般為1500到3000美元/眼。）
圖1.愛爾康LenSx激光器在世界上比任何其他飛秒激光器更多地應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)，2017年LenSx激光器進行的手術(shù)達(dá)到了一百萬例; 系統(tǒng)自動化白內(nèi)障手術(shù)并提供高清晰度OCT（光學(xué)相干斷層掃描）成像進行指導(dǎo)。 （圖片由Alcon提供）
這一觀點是相當(dāng)普遍的：美國白內(nèi)障和屈光手術(shù)協(xié)會（ASCRS）發(fā)布的2016年調(diào)查報告中有43％懷疑FLACS（飛秒激光輔助性白內(nèi)障手術(shù)）的臨床益處。 不管怎樣，Lindstrom和他的同事現(xiàn)在正在尋找“潛在利益相同情況下更便宜和更佳的的方案”，目前他們正在嘗試使用手持飛秒激光設(shè)備來達(dá)到這一目的。他們目前使用的手持工具為Mynosys的Zepto和IanTech的miLoop。（見圖2.）
圖二：像圖中的IanTech的 miLoop手持設(shè)備真的有能跟FLACS系統(tǒng)一樣的潛力嗎？
等等，一個手動激光器有可以跟一個復(fù)雜自動化的激光系統(tǒng)相提并論的潛能？這是怎么回事？
是否采用激光的區(qū)別
現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)產(chǎn)生角膜切口并打開眼睛晶狀體囊（在稱為撕囊術(shù)的過程中進行），以進行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（簡稱“超聲乳化”），在這個過程中插入超聲波裝置以分離混濁的天然晶狀體，然后將破碎的白內(nèi)障抽出。 然后外科醫(yī)生插入人造眼內(nèi)鏡（IOL），使患者在其余的生命中不必再依靠厚厚的眼鏡。
沒有激光的輔助，手術(shù)將需要用到手術(shù)刀和手持工具，更不必說相當(dāng)嫻熟的技術(shù)和一雙穩(wěn)重的手。近紅外激光系統(tǒng)最新的真正具有完美再現(xiàn)性的機器人，其完美再現(xiàn)性體現(xiàn)在能穿透眼睛前部然后再成像系統(tǒng)的指引下，精確地勾畫解剖結(jié)構(gòu)，然后切割眼角膜中的切口，再進行撕囊術(shù)和超聲乳化。但是要把激光系統(tǒng)的技術(shù)和速度提升到像Lindstrom那樣已經(jīng)有幾十年的手術(shù)經(jīng)驗的頂尖外科手術(shù)醫(yī)生的水平是非常困難的，就連最復(fù)雜的系統(tǒng)也難以做到。
“作為外科醫(yī)生，采用那些能克服人類自身局限的技術(shù)能夠讓我們?yōu)榛颊咛峁┳詈玫姆?wù)，”外科醫(yī)生John A. Hovanesian說道。但像Lindstrom這樣在白內(nèi)障手術(shù)上技術(shù)上幾乎沒有局限的醫(yī)生，卻是FLACS早期的采用者。
事實上一臺FLACS系統(tǒng)大約五十萬美元的價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過那些從業(yè)不久技術(shù)不夠熟練的醫(yī)生的承受范圍（59%的ASCRS受訪者認(rèn)為FLACS實在太貴），再加上FLACS的技術(shù)“沒有提升的空間”，FLACS不受待見的原因就明顯了。尤其是當(dāng)一些大型研究支持“無可衡量的利益”的結(jié)論時更是如此（許多研究認(rèn)為FLACS設(shè)計不佳，因此可能會產(chǎn)生不良結(jié)果）。
換句話說，那些最有可能從FLACS中受益的醫(yī)生們卻是最不可能嘗試這個系統(tǒng)并聽到他們領(lǐng)域里的領(lǐng)軍人物們說“這玩意不值得去買”的人。紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的眼科主治醫(yī)師Eric Donnenfeld在一年前表示說雖然FLACS也許不能給技術(shù)頂尖的醫(yī)生們提供任何優(yōu)勢，但是它肯定能給一般的醫(yī)生帶來提升，并最終讓更多醫(yī)生在進行屈光性白內(nèi)障手術(shù)是做得更好。而今天，Eric比以往更加堅定他的想法和他當(dāng)年的言論。
出路
那么，如何走出這個困境呢？多倫多大學(xué)的眼科教授Rosa Braga-Mele表示，目前需要的是更小、更便宜，并且能比現(xiàn)有選項提供更高效率的儀器。
激光手術(shù)儀器開發(fā)者們在傾聽著來自外界的聲音，盡管他們其中有一些并不能公開發(fā)表他們的看法，但是他們似乎有計劃要研發(fā)更小更便宜更高效的激光儀器了。在競爭激烈的FLACS市場中，最大的供應(yīng)商愛爾康研發(fā)部的項目負(fù)責(zé)人Srass并不能向外界描述他們的詳細(xì)目標(biāo)，但Srass確實說過他們會與使用者保持密切聯(lián)系，并且公司的研發(fā)團隊將把外科醫(yī)生們提供的意見視為重要的問題來解決。他還解釋說，愛爾康考慮了一些事情，包括公司的核心技術(shù)超聲乳化，而且作為FLACS系統(tǒng)的頂級提供商，也將飛秒列為優(yōu)先事項。他還指出技術(shù)的進步是可以預(yù)見的，特別是對于一個剛誕生幾年的應(yīng)用。Srass說：“解決問題的方式不是要脫離技術(shù)，而是將其提高到一個新的水平。”
持續(xù)發(fā)展技術(shù)以適應(yīng)需求
想要知道目前技術(shù)發(fā)展的方向只需看一眼瑞士Ziemer LDV達(dá)芬奇眼科飛秒激光Z8儀器，這個儀器比其他同類的都要?。▓D3），而且還是可移動的，這已經(jīng)符合了上面Braga-Mele教授提出的三個標(biāo)準(zhǔn)中的兩個。其實FLACS系統(tǒng)有幾個部分組成的，最初設(shè)計也不是為了在手術(shù)室這樣無菌的環(huán)境中使用，結(jié)果就是患者得連續(xù)進入幾個不同的房間才能完成手術(shù)，這樣一來就肯定造成低效以及提高了手術(shù)的風(fēng)險。Braga-Mele教授期待在未來兩年到五年里這項技術(shù)能夠發(fā)生重大改變。
圖3.與其他FLACS平臺諸如博士倫的Victus，愛爾康的LenSx，LensAR的LensAR和眼力健的Catalys相比，Ziemer的LDV Z8是體積最小的，這旨在實現(xiàn)便攜性，這一特性使FLACS系統(tǒng)更適合手術(shù)工作流程。 （圖片由Ziemer提供）
美國醫(yī)務(wù)部的Frank Goes根據(jù)目前的數(shù)據(jù)推斷，預(yù)計在僅僅五年后，全球的老齡人口中每年將有5000萬人需要白內(nèi)障治療，這將需要125000名外科醫(yī)生來達(dá)到需求，并且10年后這個數(shù)字還將翻一倍。“面對如此龐大的數(shù)字，必須要靠機器人以及機器人技術(shù)員來代替才行，”Goes在他的文章中寫道。“白內(nèi)障手術(shù)只是最近才開始變得比以往更自動化而已，飛秒激光從2013年開始就已經(jīng)代替手術(shù)中的部分工作了。需要飛秒激光輔助性白內(nèi)障手術(shù)的人群將繼續(xù)增長，而且最近推出的納米激光光化碎片將負(fù)責(zé)手術(shù)中另一個重要的部分。”
FLACS儀器設(shè)開發(fā)員非常明白人口老齡化帶來的機遇，并著重于發(fā)展解決問題和需求的能力。 他們在未來幾個月甚至幾年內(nèi)將要發(fā)布的消息將進一步闡明FLACS技術(shù)在這個快速增長的領(lǐng)域中的作用。
翻譯/Nick
Source: BioOptics World
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