2020年11月5日，是國家組織心臟支架集中帶量采購開標的日子。離開標時間還有兩小時，很多企業(yè)代表已經(jīng)在會場外焦急地等待。
對價格高昂的高值醫(yī)用耗材進行國家級集中帶量采購，這在我國還是首次。
在這次的高值醫(yī)用耗材集中采購開標中，多年來位居高價位的心臟支架，出現(xiàn)了大幅降價，從均價1.3萬元降至700元左右，降幅超過90%！
我國每年約有100萬冠心病患者植入心臟支架，預計明年1月，患者就能用上中選的心臟支架。據(jù)測算，到那時職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；颊咧踩胫Ъ?，個人自付費用將降至2500元以下。
過去，全國心臟支架的費用負擔，一年超過150億元。這次從1.3萬元降到700元后，按意向采購量計算，預計節(jié)約資金109億元。
這么大的降幅，實在出乎人們預料。消息一出，立刻引發(fā)社會關(guān)注和熱議。很多人認為，這是一個里程碑式的事件，意味著從心臟支架開始，高值醫(yī)用耗材的暴利現(xiàn)象將被終結(jié)！
那么，在集中帶量采購之前，心臟支架為何價格虛高？心臟支架的水分，是如何被擠掉的？支架價格大幅下降后，質(zhì)量會不會也下降？針對大家關(guān)注的這些熱點問題，記者采訪了有關(guān)部門和專家，一起為您揭開這背后的“秘密”。
一問：心臟支架價格，“水分”到底有多大？
從心臟支架問世到現(xiàn)在，已經(jīng)30多年了。
20多年前，我國患者用的心臟支架一直依靠進口，價格奇高無比。再加上手術(shù)時輔助材料、檢查費用，裝一個支架就像買一輛小汽車。
1999年，我國終于生產(chǎn)出了自己的心臟支架，價格有所下降。但進口的支架單價仍要兩三萬元，加上很多患者不只放一個支架，心臟支架仍顯得高不可攀。
但是，請注意：心臟支架的高價不是“生產(chǎn)”出來的，而是過度推廣、營銷出來的。
在我國，心臟支架等高值醫(yī)用耗材采用代理制，代理也分層級，通過掛網(wǎng)或是招標進入醫(yī)院，用到患者身上。中間流通環(huán)節(jié)比較長，層層加價后，患者使用價與出廠價相差巨大。
從一些上市公司財報分析，一個冠脈支架成本不到五六百元，出廠價兩三千元，最后到患者身上，價格已經(jīng)達到上萬元。這里面價格的“水分”，主要來自中間流通環(huán)節(jié)層層加價，導致價格不斷被推高。
近年來，相繼曝光的一些醫(yī)療領(lǐng)域腐敗案件，揭示出一條流通環(huán)節(jié)“利益鏈”：有醫(yī)院某科室按照國內(nèi)耗材30％、進口耗材25％、關(guān)節(jié)脊柱類耗材20％、創(chuàng)傷類耗材30％的比例，多次賬外非法收受供貨商回扣，這些水分最終都由患者與醫(yī)?；饋碡摀?。
對于醫(yī)院來說，在醫(yī)療服務價格仍未調(diào)整到位的情況下，新技術(shù)價格成為彌補醫(yī)療服務價格扭曲的補償渠道。在競爭越來越激烈的市場中，一些廠家、經(jīng)銷商不惜通過回扣的方式把產(chǎn)品賣到醫(yī)院，而公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制，導致價格越高的產(chǎn)品賣得越好。于是，心臟支架價格虛高成為頑疾。
不僅是心臟支架，其它高值醫(yī)用耗材價格往往都比較高。從出廠、各層級代理商、物流配送到醫(yī)院采購、使用，經(jīng)過的環(huán)節(jié)越多，中間費用就越高，價格也越高。
二問：價格虛高的“水分”，是怎么被擠掉的？
從去年4月到今年11月，國家醫(yī)保局開展了大量調(diào)研和市場分析。
工作人員在前期調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，我國藥物洗脫支架的價格，高于國際上其他國家水平。一些國家在沒有開展集中采購的情況下，相同品牌的支架價格也就是2000元左右，開展帶量集中采購的價格降低到1000元，甚至更低。
經(jīng)過長達30 多年的臨床使用，心臟支架技術(shù)已經(jīng)比較成熟，國產(chǎn)、進口產(chǎn)品在質(zhì)量上幾乎沒有太大差異。按照市場規(guī)律，這種技術(shù)成熟、競爭充分的產(chǎn)品價格會逐步下降。然而，心臟支架由于銷售模式的原因，過于依賴推廣、營銷，中間環(huán)節(jié)費用占了大頭，導致出廠價與患者使用價之間相差巨大。
“集中帶量采購不是一個單獨的政策，而是一個機制。它由國家組織，醫(yī)保、衛(wèi)生、質(zhì)監(jiān)等多部門共同發(fā)力?！?國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標采購司司長鐘東波說。
這個機制包括，全程加強質(zhì)監(jiān)，醫(yī)保預算結(jié)余醫(yī)院留用，考核醫(yī)院用量，企業(yè)被發(fā)現(xiàn)回扣案件將影響集采，確保集采中選價格落到實地，讓百姓真正用上優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的產(chǎn)品。同時，倒逼醫(yī)藥行業(yè)自我革新，砍掉不合理的流通成本，重心轉(zhuǎn)向研發(fā)和創(chuàng)新。
在此次集采中，一款藥物涂層支架系統(tǒng)（雷帕霉素），報出了469元的全場最低價。這款產(chǎn)品以前掛網(wǎng)價格為13300元，2017年底才獲批上市。如此先進的產(chǎn)品為何愿意從萬元以上降至469元？
對此，藍帆醫(yī)療集團負責人稱，集采明確市場用量有很大吸引力，醫(yī)院需求采購量達到10萬條，中標后還將得到不少于剩余量的10%，預計市場用量還將看漲。再加上醫(yī)保預付貨款、縮短結(jié)算周期、確保醫(yī)院使用等配套政策，給了企業(yè)明確預期。
國家醫(yī)保研究院副院長應亞珍說，這就是集中帶量采購的市場引導作用，降下了價格，也讓企業(yè)有了明確的預期。
“過去在招標進醫(yī)院、使用、回款等環(huán)節(jié)，是相互脫節(jié)的。實際上，過去這些環(huán)節(jié)形成了堵點，每一個堵點其實就是一個尋租點。現(xiàn)在，通過集采這些堵點全部打通了，就置換出了這么一個降價的空間?！?nbsp;國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標采購司副司長丁一磊說。
“高值醫(yī)用耗材領(lǐng)域的價格虛高，比藥品領(lǐng)域還要更嚴重。心臟支架平均價格下降 93% ，說明這里面的水分原來沒怎么擠過，所以一擠的話就比較充沛?！?鐘東波說，這樣一個結(jié)果也表明，黨中央、國務院確定的集中帶量采購改革方向是完全正確的，從集采改革中可以看到我們黨推進改革的決心，看到我們國家的制度優(yōu)勢，以及堅持人民至上、生命至上的價值取向。
三問：心臟支架降價后，質(zhì)量會不會下降？
“集采不僅要把價格降下來，還要推動臨床使用支架提高質(zhì)量。因為醫(yī)保的目的不是省錢，而是給老百姓更好的保障，更有效果的保障?！?鐘東波介紹，對高值耗材集采定了一個基本原則，叫“一品一策”。
“一品一策”，就是為了確保入選的產(chǎn)品質(zhì)量。在心臟支架集采中，按注冊證來招采，保證產(chǎn)品質(zhì)量的穩(wěn)定性，并由醫(yī)療機構(gòu)自主報需求量。“相對于藥品集采來說，這是心臟支架集采的一個創(chuàng)新點，保證了中選產(chǎn)品適合臨床需求，確保了產(chǎn)品的質(zhì)量。”中國藥科大學教授常峰這樣評價。
“這次集采常用的前10 名冠脈支架中，有7 個中選了，這些產(chǎn)品是醫(yī)院常用的主流產(chǎn)品，不存在適應替代產(chǎn)品的問題?！敝袊t(yī)學科學院阜外醫(yī)院副院長楊偉憲說，中選產(chǎn)品多數(shù)已使用5 年以上，部分使用時長超過10 年，安全性和有效性已經(jīng)過臨床驗證。
但也有人擔心，這些產(chǎn)品原來價格高的時候，質(zhì)量是可靠的；現(xiàn)在價格降下來了，企業(yè)在生產(chǎn)的時候會不會偷工減料、以次充好？
對此，專家介紹，按照國家醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例，冠脈支架是屬于第三類醫(yī)療器械，所有產(chǎn)品原材料、生產(chǎn)工藝都是要報國家藥監(jiān)局批準的。而且每個支架都有唯一識別號，所有產(chǎn)品全程可追溯。如果企業(yè)未經(jīng)批準擅自調(diào)整原材料和生產(chǎn)工藝，那就是違背國家的法律和監(jiān)管要求，將會受到相應的查處。
11月11日，國家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于加強國家集中帶量采購中選冠脈支架質(zhì)量監(jiān)管工作的通知》，要求各地加強監(jiān)管，保證集中帶量采購冠脈支架的質(zhì)量安全。企業(yè)要建立健全冠脈支架產(chǎn)品追溯體系，切實做好產(chǎn)品召回、追蹤追溯有關(guān)工作。各地藥品監(jiān)管部門每年要對中選企業(yè)至少進行一次全項目監(jiān)督檢查，并加強對冠脈支架產(chǎn)品的不良事件監(jiān)測工作。
四問：心臟支架大幅降價，醫(yī)院會不會“這頭降那頭升”？
也有不少人擔心，心臟支架大幅度降價，會不會影響醫(yī)院的收入？醫(yī)院會不會“這頭降那頭升”，抬高手術(shù)費用和其他費用？
“2019 年之后，我們已經(jīng)全面實行耗材的零加成政策，也就是說耗材價格平進平出，耗材降價對醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟利益沒有任何損害。” 鐘東波說，各地在取消加成政策的時候，同步調(diào)整了醫(yī)療服務價格，醫(yī)療機構(gòu)的成本和技術(shù)勞務價值，通過調(diào)整醫(yī)療服務價格得到體現(xiàn)。
同時，配套醫(yī)保支付改革、醫(yī)療服務價格調(diào)整、藥品流通體制改革，以及公立醫(yī)院薪酬制度、補償機制改革等，也將有效防止出現(xiàn)“按下葫蘆浮起瓢”的現(xiàn)象，推動實現(xiàn)合理診療，合理使用藥品、耗材。
天津市胸科醫(yī)院一年的心臟支架使用量，在全國排第四。院長郭志剛認為，心臟支架價格下降對醫(yī)院來說，不僅收入沒有影響，還能提升醫(yī)院形象，增加患者信任度，改善醫(yī)患關(guān)系。
也有專家建議，各地應利用集采結(jié)果執(zhí)行的空間和契機，配套推進醫(yī)務人員薪酬制度改革、醫(yī)院補償機制改革等，調(diào)動醫(yī)務人員積極性，更好地保障集采結(jié)果落地。
網(wǎng)上有傳言說，做一個支架手術(shù)，手術(shù)費只需300元。這是真的嗎？
“這是不符合事實的。現(xiàn)在做冠脈支架植入至少要收3個收費項目，第一個是冠脈造影，第二個是球囊擴充，第三個是置放支架。這三個價格項目以北京為例，冠脈造影1000元，球囊擴張1350元，置放支架3300元，合計至少5650元，還沒有包括其他檢查診療費用?！?鐘東波表示。
五問：由高價變“平價”，企業(yè)還有研發(fā)的動力嗎？
心臟支架降到這么低的價格，對于企業(yè)來說還有利可圖嗎？
對此，丁一磊解釋說，從國際上看，有一些國家在沒有開展國家組織集中采購的情況下，相同品牌的支架價格也就是2000元左右。開展了帶量集中采購的價格，已經(jīng)降低到1000元，甚至更低一點的水平。
因為此次集中帶量采購，是集中了全國31 個省2408 家醫(yī)院的支架用量，規(guī)模效應可以使企業(yè)降低成本。
比如，一個企業(yè)的過去的銷售量只是1萬只支架，這次中選以后能達到10萬只，那么前期的一些這些投入其實是可以攤銷的。此外，醫(yī)保部門也主動作為，采取預付款項，給企業(yè)直接結(jié)算款項等方式，來降低企業(yè)的財務成本。
“有支架企業(yè)反映，企業(yè)一年以后才能回款的情況，差不多要占50%。如果一個款項被占用一年，生產(chǎn)企業(yè)再到資本市場上去貸款，成本肯定是明顯增加。如果能夠幫助企業(yè)及時回款、加快資金周轉(zhuǎn)，那么產(chǎn)品也會有一定降價空間?！倍∫焕谡f。
沒有了暴利，企業(yè)還有沒有創(chuàng)新的動力？
“創(chuàng)新是基于一定的合理的機制之下，通過市場競爭逼出來的。只有真正的創(chuàng)新產(chǎn)品，市場會給予他較高的溢價。但是，已經(jīng)是比較大眾化的產(chǎn)品，工業(yè)化的產(chǎn)品，在世界市場上已經(jīng)銷售了20多年、十幾年的產(chǎn)品，那么其實它應當回歸到社會平均的利潤水平上來。” 丁一磊說。
如果我們是通過一些不合理的機制，或者說一些希望通過政府保護的方式，維護已經(jīng)不具備創(chuàng)新性產(chǎn)品的高利潤，反而是對真正創(chuàng)新產(chǎn)品一個負向的激勵?！八晕业目捶?，創(chuàng)新是逼出來的，創(chuàng)新是市場競爭出來的，不是保護出來的。” 丁一磊說。
“這次降價的幅度很大，但降價之后的價格，跟企業(yè)實際出廠價差別并不大。企業(yè)依然有可觀的收入，尤其在將來市場擴大之后。更重要的是，整個行業(yè)生態(tài)重塑之后，大家對未來更有明確預期，更敢下決心去投入研發(fā)和創(chuàng)新活動。”鐘東波表示。
六問：其它高值耗材集中采購，什么時候“安排上”？
大幅降價的心臟支架，患者明年1月份就能用上了。還有很多人關(guān)心，其他的高值耗材集中采購是怎么安排的呢？會是什么品種、在什么時間開始？
鐘東波透露，我國將總結(jié)冠脈支架集采的好經(jīng)驗，著手篩選使用量較大、價格較高、虛高水分較嚴重、群眾關(guān)注較多的產(chǎn)品，作為下一個集中帶量采購的品種。按照一品一策的辦法，做好充分的技術(shù)分析、市場調(diào)研、專家論證，制定適合的集采規(guī)則。預計成熟一個開展一個，將采購金額占比較高、又適合集采的主要品種逐步納入集中采購，讓群眾用上質(zhì)量更高、價格較低的產(chǎn)品。
至于下一個集采品種是啥，哪一個品種先完成準備工作，可能就先開展哪個吧。未來集采，值得期待！
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